اصول پایه ای تفسیر آزمایشات و قانون اوسلر (Osler’s rule)
هیچ گاه یک آزمایش غیر نرمال را مبنای تشخیص بیماری قرار ندهید. در بسیاری موارد نرمال رنج آزمایشات صرفا نشان دهنده میزان آن آنالیت در 95% میانه افراد سالم است. بر این اساس 5% افراد سالم آزمایشی خارج از رنج نرمال ارائه شده در کتب پزشکی و یا برگه آزمایش دارند. همچنین آزمایشات بیماران تحت تاثیر عوامل مداخله گر فراوان از جمله اشتباهات نمونه گیری ، خطای آزمایشگاه و عدم دقت ذاتی ناشی از نوع آنالیت و تکنیک آزمایش ممکن است اشتباه گزارش شده باشد.همیشه به روند ها دقت کنید خصوصا اگر صرفا یک آزمایش خارج از نرمال دارید.مثلا بر اساس یک کلسیم 13 تشخیص هیپرکسمی ندهید مگراینکه تکرار شود یا سایر آزمایشات و بالین موید آن باشد.
قانون اوسلر میگوید تمام آزمایشات غیر نرمال بیمار را صرفا به یک بیماری نسبت دهید مگر اینکه امکان آن وجود نداشته باشد (خصوصا در مورد بیماران زیر 60 سال)
در دوران حاملگی تغییرات متناقض ولی نسبتا منظمی را در هورمونهای تیروئیدی مشاهده میکنیم که در صورت عدم توجه ویژه آزمایشگاه و پزشک معالج ممکن است با تفسیر اشتباه و درمانهای نابجا به کودک و مادر آسیب بزنیم.
در سه ماهه اول حاملگی بعلت افزایش beta HCG و تشابه ساختاری آن با TSH ما شاهد کاهش TSH و افزایش FreeT4 هستیم. اوج این تغییرات در هفته های 10 تا 12 رخ میدهد.
در سه ماهه دوم و سوم بعلت ازدیاد هورمون استروژن افزایش TGB دا داریم که منجر به افزایش Total T4,T3 علی رغم ثابت ماندن Free T4,T3 میشود. حداکثر این تغییرات در هفته 16 حاملگیست.
بر این اساس در هر سه ماهه حاملگی رنج نرمال آزمایشات هورمونی متفاوت خواهد بود.
The ATA recommends a trimester-specific reference range for TSH
First trimester TSH: 0.1-2.5 miu/L
Second trimester TSH: 0.2-2.5 miu/L
Third trimester TSH: 0.3-3 miu/L
در این موارد آزمایشگاه باید شرح حال دقیقی از بیمار کسب نماید و نرمال رنج را بر اساس سن حاملگی بیمار و سایر عوامل مداخله گر در برگه آزمایش منعکس کند.
از دیگر سو آنچه در کتب رفرانس در مورد تغییرات FreeT4 در حاملگی ذکر میشود بر مبنای شیوه اپتیمال سنجش آن یعنی LC/MSMS میباشد که ما در ایران ازین تکنیک استفاده نمیکنیم. شیوه هایی که ما برای سنجش FreeT4 بکار میبریم بعلل مختلفی در حاملگی تحت تاثیر قرار میگیرد و دراین موارد تغییرات TSH معتبرتر خواهد بود. بعنوان مثال اگر در خانم حامله TSH بالا و FreeT4 نرمال باشد نشانه هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال است ولی اگر TSH نرمال و FreeT4 پایین باشد احتمالا نشانه عدم دقت سنجش ما برای FreeT4 در حاملگی است و باید TSH را ملاک قرار بدهیم. مسلما در این موارد تکرار مجدد آزمایش بدون توجه به عوامل مداخله گر، فایده ای در بر ندارد چون مشکل در ذات تکنیک آزمایش است.
همانطور که مشاهده میکنید تفسیر نتایج هورمونهای تیروئیدی نیازمند دقت نظر فراوان پزشک معالج و بهره گیری از آزمایشگاههای تخصصی زنان و مادران است تا نکات ریز فراوانی رعایت گردد و توجهات لازم به پزشک در مورد عوامل مداخله کننده و دقت تشخیصی آزمایشات در آن آزمایشگاه داده شود.
بعنوان پزشک زیاد پیش میاید که بین آنچه به بالین بیمارمان (به اصطلاح) میخورد و آنچه در برگه آزمایش میبینیم تناقض وجود دارد!
خوب در این موارد ممکن است آزمایش بیمار درست باشد و ما باید تشخیص مان را عوض کنیم ، ولی اگر واقعا آزمایش اشتباه باشد مقصر اصلی کیست؟
خطاهای آزمایشات به سه دسته تقسیم میشود:
پره آنالیتیکال:از لحظه درخواست آزمایش توسط پزشک تا زمان بررسی نمونه توسط آزمایشگاه
آنالیتیکال: خطای انجام تست توسط آزمایشگاه (خطای پرسنل یا دستگاههای آزمایشگاه)
پست آنالیتیکال: خطای پس از انجام تست تا لحظه مشاهده جواب توسط پزشک
تحقیقات و منابع معتبر نشان میدهد که بیش از 70 درصد خطاهای آزمایشات مربوط به مرحله پره آنالیتیکال است یعنی خطاهایی که درخارج ازآزمایشگاه وقبل ازرسیدن نمونه به آزمایشگاه اتفاق می افتد.
“Laboratory testing is roughly divided into three phases: a pre-analytical phase, an analytical phase and a post-analytical phase. studies have shown that up to 70% of analytical errors reflect the pre-analytical phase. The pre-analytical phase comprises all processes from the time a laboratory request is made by a physician until the specimen is analyzed at the lab. Generally, the pre-analytical phase includes patient preparation, specimen transportation, specimen collection and storage.”
در یک بررسی که امسال در یکی از بیمارستانهای شهرمان صورت گرفت بطور متوسط بیش از یک خطای پره آنالیتیک در روز توسط بخشهای بیمارستانی اتفاق افتاده که عمده آن مربوط به عدم همخوانی نام بیمار،ثبت اشتباه درHIS،ارسال نمونه غیرمنطبق با آزمایش وارسال غیراستاندارد نمونه به آزمایشگاه بیمارستان بوده است.
از یکسو پزشک با دیدن پاسخ های نامرتبط سردرگم میشود و از دیگر سو فشار آوردن و زیر سوال بردن آزمایشگاه هیچ مشکلی را حل نمیکند چون منبع و عامل خطا جای دیگر و احتمالا زیر دست خودمان است!
آموزش پرسنل بخشها ( پرستاران ، نمونه گیر ها ، نیروهای خدمات و منشی ها و…) و پایش مداوم عملکرد ایشان جهت کاهش خطاهای پره آنالیتیک موثرترین راه پیشگیری و حل مشکل است.
