پزشکان

وب سایت شخصی دکتر نوید فتحی > وبلاگ > پزشکان
سرجیکال
16 اردیبهشت 13980

هی‍‍پرپلازی اندومتر و اصطلاحات گیج کننده!

هیپرپلازی آندومتر تا قبل از سال 2014 بر اساس شکل غدد به دو دسته simple و complex و بر اساس ظاهر سلولها از نظر تغییرات شبه بدخیمی به دو دسته atypical و non-atypical تقسیم میشدند و در نهایت ما چهار نوع هیپرپلازی داشتیم:

simple nonatypical

simple atypical

complex nonatypical

complex atypical

بعدا مشاهده شد که شکل غدد در پروگنوز و درمان تاثیر آنچنان زیادی ندارد و توافق بین پاتولوژیستها برای تعیین حد مشخص بین simple / complex وجود نداشت لذا از سال 2014  WHO اصطلاحات فوق را حذف  و هیپرپلازی آندومتر را صرفا بر اساس ظاهر سلولها به دو دسته زیر تقسیم نمود:

  • benign (nonatypical) hyperplasia 
  • atypical hyperplasia (equivalent to endometrial intraepithelial neoplasia / EIN)

  • Prior to 2014, the World Health Organization classified endometrial hyperplasia as simple versus complex, and nonatypical versus atypical
    • This system suffered from significant interobserver variation (Am J Surg Pathol 2008;32:691)
    • Reproducibility improved with a two tier classification (Histopathology 2014;64:284, Int J Gynecol Pathol 2008;27:318)
    • Accordingly, the classification system was simplified in 2014, and now divides hyperplasia into two categories, benign (nonatypical) hyperplasia and atypical hyperplasia (equivalent to endometrial intraepithelial neoplasia / EIN)
  • The terms “simple” and “complex” have been removed from the classification; they, however, remain in parts of the following text when citing data prior to the 2014 WHO classification

  • Non atypical hyperplasia is part of the spectrum of endometrial changes due to unopposed estrogen stimulation
  • Incidence: 142 per 100,000 woman-years, peaks in early 50s (Am J Obstet Gynecol 2009;200:678)
  • 2 – 4x risk of progression to endometrial carcinoma compared to general population (compared to 45x for atypical hyperplasia / EIN) (Cancer 2005;103:2304)
  • < 1% prevalence of carcinoma diagnosis beyond 1 year after diagnosis of benign endometrial hyperplasia (Mod Pathol 2005;18:324, Hum Pathol 2008;39:866)
صنفی
2 اردیبهشت 13980

آیا پزشکان ایرانی متناسب با اقتصاد ایران و درآمد کارگر ایرانی زیاد حق ویزیت میگیرند یا کم؟

متاسفانه رویه ای کاملا اشتباه در کشومان شکل گرفته بطوری که ابراز هرگونه صحبت های خلاف واقع و تهمت زنی و شایعه پراکنی و حتی تشویش اذهان عمومی علیه پزشکان  هیچ عواقبی ندارد. کاش نظام پزشکی علیه این اظهار نظرها اقدام قانونی از جمله طرح شکایت در دادگاه را در دستور کار قرار میداد تا لجن پراکنی به خدوم ترین وشریف ترین اقشار جامعه اینقدر کم هزینه یا حتی بی هزینه نباشد. بگذارید توضیح دهم وقتی صحبت از مظلوم ترین میکنیم منظورمان چیست …

در آخرین اظهار نظرات از این دست – که متاسفانه تعداد آن هم رو به افزایش است – متن مصاحبه رئیس سازمان نظام پرستاری در خبرگزاری ها مبنی بر توقع نا بجای پزشکان برای افزایش 70% در تعرفه های پزشکی سخن به میان آمده در حالی که افزایش حقوق کارگران 30% بوده است! جدای ازین که ایشان هیچ  اشاره ای به این نداشته اند که در حال حاضر افزایش تعرفه کای جراحی و حق ویزیت و  آن چه قرار است نهایتا به جیب پزشکان برود عملا صفرتا کمتر از 10% درصد است. بیاییم یک بررسی آماری بکنیم و ببینیم آیا حقیقتا پزشکان ایرانی متناسب با اقتصاد ایران و درآمد کارگر ایرانی زیاد حق ویزیت میگیرند یا کم


کمترین هزینه ویزیت خصوصی پزشک در عراق حدود ۲۴ دلار هست.کمترین حقوق رسمی ماهانه کارگران در عراق حدود ۲۱۴ دلار هست.

 هزینه ویزیت تخصصی مطب خصوصی در پاکستان حدود ۱۸ دلار هست.کمترین حقوق رسمی ماهانه کارگران در پاکستان حدود ۹۵ دلار هست.

هزینه ویزیت تخصصی مطب خصوصی در ترکیه حدود ۱۸۵ لیرهست.کمترین حقوق رسمی ماهانه کارگران در ترکیه حدود ۲۵۰۰ لیر هست.

کمترین هزینه ویزیت  آزاد مطب خصوصی درایالات متحده آمریکا  حدود ۱۰۰ دلار هست.کمترین حقوق رسمی ماهانه کارگران در آمریکا حدود ۱۲۵۰ دلار هست.

پس یک کارگر ساده با حقوق یک ماهش در عراق حدود ۹ بار ، در پاکستان حدود ۶ بار ، در ترکیه حدود  ۱۴ بار و در آمریکا حدود ۱۲ بار میتواند در مطب پزشک متخصص معاینه شود.

و اما در ایران:

حداقل حقوق دریافتی یک کارگر مجرد یا کارگر متأهل بدون فرزند با احتساب حق مسکن و حق بن کارگری درسال ۹۸ یک میلیون و ۸۷۶ هزار تومان می‌شود.

هزینه ویزیت تخصصی مطب خصوصی در ایران برای سال ۹۸ توسط وزارت بهداشت چهل و یک هزار تومان تعیین شده است.(محاسبات توسط یکی از همکاران انجام شده و من صرفا نقل کردم)

یک کارگر ساده با حقوق یک ماهش در ایران می تواند حدود ۴۵ بار در مطب پزشک متخصص معاینه شود!

لطفا هوچی گران صحبت از تفاوت کیفیت و زمان معاینه پزشک در امریکا و تفاوت آن با ایران نکنند چون آنگاه باید کیفیت عملکرد کارگر امریکایی را هم لحاظ کنیم. اصلا امریکای جهانخوار را رها کنیم و بیاییم سراغ کشور دوست و همسایه، عراق.

اگر خواسته باشیم با کشور دوست و همسایه عراق هم مقایسه کنیم باید حق ویزیت بشود حدود 360 هزاز تومان یعنی افزایش تعرفه 900%  باید اعمال شود تا ما مشابه پزشک عراقی در برابر کارگر عراقی بشویم. بعبارت دیگر پزشکان ایرانی فقط دارند حدود 10% حق خودشان را از جامعه طلب میکنند. آن گاه پشت هم مصاحبه میکنند و پزشکان را زیاده طلبانی جلوه میدهند که بر پشت مردم تازیانه میزنند و هیچ دفاع موثری هم از پزشکان صورت نمیگیرد. حالا فهمیدید وقتی از جامعه مظلوم و خدوم پزشکی صحبت میکنیم یعنی چه؟

متن مصاحبه رئیس سازمان نظام پرستاری بازتاب شده در رسانه ها.(تسنیم نیوز و…):

افزایش ۷۰ درصدی تعرفه‌ پزشکی شلاقی بر پشت مردم است / درآمد مافیایی برخی پزشکان در جریان طرح تحول سلامت

رئیس کل سازمان نظام پرستاری با انتقاد از درخواست پزشکان درباره افزایش ۷۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی، گفت: در شرایطی که حقوق کارگران افزایش ۳۰ تا ۳۵ درصدی داشته این افزایش تعرفه‌ها شلاقی بر پشت مردم است.

  • ۳۱ فروردين ۱۳۹۸ – ۰۹:۵۲

اصغر دالوندی رئیس کل سازمان نظام پرستاری در گفت‌وگو با خبرنگار اجتماعی خبرگزاری تسنیم، اظهار کرد: برای اینکه متوجه شویم افزایش تعرفه‌های پزشکی معقولانه بوده یا خیر؟ باید نگاهی به حداقل حقوق و دستمزد کنیم که یک شاخص اساسی در کشور است. زمانی که حداقل حقوق یک کارگر یک میلیون و 500 هزار تومان است و نسبت به سال گذشته‌اش بین 30 تا 35 درصد افزایش یافته چطور می‌توان توقع داشت تعرفه‌های پزشکی 70 درصد افزایش پیدا کند؟

دالوندی افزود: اگر همانطور که جامعه پزشکی کشور توقع دارد تعرفه‌هایش 70 درصد رشد داشته باشد، حداقل حقوق کارگران نیز 70 درصد رشد پیدا کند، آنوقت می‌توان گفت عدالت برقرار شده است. اما زمانی که افزایش تعرفه‌ها از افزایش حداقلی دستمزد بیشتر باشد، رنج مردم که اکنون زیر فشارهای اقتصادی هستند مضاعف می‌شود.

وی در ادامه با اشاره به وضعیت بیمه‌ها، اظهار کرد: از سوی دیگر اگر قرار باشد تعرفه‌ها بدون در نظر گرفتن وضعیت بیمه‌ها افزایش پیدا کند، وضع کنونی بیمه‌ها را بحرانی‌تر می‌کند. در حال حاضر بیمه‌ها در حال ورشکستگی هستند و توانایی پوشش جامعه هدفشان را ندارند و شانه خالی کرده‌اند. با این شرایط افزایش تعرفه‌ای که جامعه پزشکی توقع دارد، شلاقی بر پشت مردم است.

دالوندی تصریح کرد: در طی مدت اجرای طرح تحول سلامت برخی از پزشکان درآمدهای مافیایی داشته‌اند. این درآمدها حلوای شیرینی بوده که همچنان با توقع افزایش 70 درصدی تعرفه‌ها به دنبال تحقق دوباره‌اش هستند.

رئیس کل سازمان نظام پرستاری با بیان اینکه تعرفه خدمات پرستاری مورد بی‌توجهی قرار گرفته است، افزود: جامعه پزشکی در حالی توقع 70 درصدی تعرفه‌هایش را دارد که تعرفه‌های خدمات پرستاری حدود 13 سال است که مورد بی‌توجهی واقع شده است. بنابراین ما با این دوگانگی برخورد با خدمت گذران حوزه سلامت مخالفیم.

پزشکان, کلینیکال
31 فروردین 13980

اصول پایه ای تفسیر آزمایشات و قانون اوسلر (Osler’s rule)

اصول پایه ای تفسیر آزمایشات و قانون اوسلر (Osler’s rule)

هیچ گاه یک آزمایش غیر نرمال را مبنای تشخیص بیماری قرار ندهید. در بسیاری موارد نرمال رنج آزمایشات صرفا نشان دهنده میزان آن آنالیت در 95% میانه افراد سالم است. بر این اساس 5% افراد سالم آزمایشی خارج از رنج نرمال ارائه شده در کتب پزشکی و یا برگه آزمایش دارند. همچنین آزمایشات بیماران تحت تاثیر عوامل مداخله گر فراوان از جمله  اشتباهات نمونه گیری ، خطای آزمایشگاه و عدم دقت ذاتی ناشی از نوع آنالیت و تکنیک آزمایش ممکن است اشتباه گزارش شده باشد.همیشه به روند ها دقت کنید خصوصا اگر صرفا یک آزمایش خارج از نرمال دارید.مثلا بر اساس یک کلسیم 13 تشخیص هیپرکسمی ندهید مگراینکه تکرار شود یا سایر آزمایشات و بالین موید آن باشد.

قانون اوسلر میگوید تمام آزمایشات غیر نرمال بیمار را صرفا به یک بیماری نسبت دهید مگر  اینکه امکان آن وجود نداشته باشد (خصوصا در مورد بیماران زیر 60 سال)

کلینیکال
30 فروردین 13980

هورمونهای تیروئیدی در حاملگی و چالشهای تشخیصی

در دوران حاملگی تغییرات متناقض ولی نسبتا منظمی را در هورمونهای تیروئیدی مشاهده میکنیم که در صورت عدم توجه ویژه آزمایشگاه و پزشک معالج ممکن است با تفسیر اشتباه و درمانهای نابجا به کودک و مادر آسیب بزنیم.

در سه ماهه اول حاملگی بعلت افزایش beta HCG و تشابه ساختاری آن با TSH ما شاهد کاهش TSH و افزایش FreeT4 هستیم. اوج این تغییرات در هفته های 10 تا 12 رخ میدهد.

در سه ماهه دوم و سوم بعلت ازدیاد هورمون استروژن افزایش TGB دا داریم که منجر به افزایش Total T4,T3 علی رغم ثابت ماندن Free T4,T3 میشود. حداکثر این تغییرات در هفته 16 حاملگیست.

بر این اساس در هر سه ماهه حاملگی رنج نرمال آزمایشات هورمونی متفاوت خواهد بود.

The ATA recommends a trimester-specific reference range for TSH

First trimester TSH: 0.1-2.5 miu/L

Second trimester TSH: 0.2-2.5 miu/L

Third trimester TSH: 0.3-3 miu/L

در این موارد آزمایشگاه باید شرح حال دقیقی از بیمار کسب نماید و نرمال رنج را بر اساس سن حاملگی بیمار و سایر عوامل مداخله گر در برگه آزمایش منعکس کند.

از دیگر سو آنچه در کتب رفرانس در مورد تغییرات FreeT4 در حاملگی ذکر میشود بر مبنای شیوه اپتیمال سنجش آن یعنی LC/MSMS میباشد که ما در ایران ازین تکنیک استفاده نمیکنیم. شیوه هایی که ما برای سنجش FreeT4 بکار میبریم  بعلل مختلفی در حاملگی تحت تاثیر قرار میگیرد و دراین موارد تغییرات TSH معتبرتر خواهد بود. بعنوان مثال اگر در خانم حامله TSH بالا و FreeT4 نرمال باشد نشانه هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال است ولی اگر TSH نرمال و FreeT4 پایین باشد احتمالا نشانه عدم دقت سنجش ما برای FreeT4 در حاملگی است و باید TSH را ملاک قرار بدهیم. مسلما در این موارد تکرار مجدد آزمایش بدون توجه به عوامل مداخله گر، فایده ای در بر ندارد چون مشکل در ذات تکنیک آزمایش است.

همانطور که مشاهده میکنید تفسیر نتایج هورمونهای تیروئیدی نیازمند دقت نظر فراوان پزشک معالج و بهره گیری از آزمایشگاههای تخصصی زنان و مادران است تا نکات ریز فراوانی رعایت گردد و توجهات لازم به پزشک در مورد عوامل مداخله کننده و دقت تشخیصی آزمایشات در آن آزمایشگاه داده شود.

کلینیکال
10 دی 13972

خطای آزمایشات! مقصر اصلی کیست؟!

بعنوان پزشک زیاد پیش میاید که بین آنچه به بالین بیمارمان (به اصطلاح) میخورد و آنچه در برگه آزمایش میبینیم تناقض وجود دارد!

خوب در این موارد ممکن است آزمایش بیمار درست باشد و ما باید تشخیص مان را عوض کنیم ، ولی اگر واقعا آزمایش اشتباه باشد مقصر اصلی کیست؟

خطاهای آزمایشات به سه دسته تقسیم میشود:

پره آنالیتیکال:از لحظه درخواست آزمایش توسط پزشک تا زمان بررسی نمونه توسط آزمایشگاه

آنالیتیکال: خطای انجام تست توسط آزمایشگاه (خطای پرسنل یا دستگاههای آزمایشگاه)

پست آنالیتیکال: خطای پس از انجام تست تا لحظه مشاهده جواب توسط پزشک

تحقیقات و منابع معتبر نشان میدهد که بیش از 70 درصد خطاهای آزمایشات مربوط به مرحله پره آنالیتیکال است یعنی خطاهایی که درخارج ازآزمایشگاه وقبل ازرسیدن نمونه به آزمایشگاه اتفاق می افتد.

“Laboratory testing is roughly divided into three phases: a pre-analytical phase, an analytical phase and a post-analytical phase. studies have shown that up to 70% of analytical errors reflect the pre-analytical phase. The pre-analytical phase comprises all processes from the time a laboratory request is made by a physician until the specimen is analyzed at the lab. Generally, the pre-analytical phase includes patient preparation, specimen transportation, specimen collection and storage.”

در یک بررسی که امسال در یکی از بیمارستانهای شهرمان صورت گرفت بطور متوسط بیش از یک خطای پره آنالیتیک در روز توسط بخشهای بیمارستانی اتفاق افتاده که عمده آن مربوط به عدم همخوانی نام بیمار،ثبت اشتباه درHIS،ارسال نمونه غیرمنطبق با آزمایش وارسال غیراستاندارد نمونه به آزمایشگاه بیمارستان بوده است.

از یکسو پزشک با دیدن پاسخ های نامرتبط سردرگم میشود و از دیگر سو فشار آوردن و زیر سوال بردن آزمایشگاه هیچ مشکلی را حل نمیکند چون منبع و عامل خطا جای دیگر و احتمالا زیر دست خودمان است!

آموزش پرسنل بخشها ( پرستاران ، نمونه گیر ها ، نیروهای خدمات و منشی ها و…) و پایش مداوم عملکرد ایشان جهت کاهش خطاهای پره آنالیتیک موثرترین راه پیشگیری و حل مشکل است.